医保专区
前 言
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向参保者提供患病时基本医疗需求的社会保险制度。我国的社会医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、商业保险等保险组成。保险种类较多、政策性强、操作复杂，为了给医护人员在日常工作中提供方便，更好的服务参保人员，我科特编辑了近期市、区、公司等医疗保险相关规定和出、入院流程相关知识的医保手册，供医生、护士在日常工作中使用，请根据不同类型的参保人员认真查对执行，如遇有新政策或新规定，我们会及时更改并通知您们。
出入院流程
市、区医保参保人员出入院流程
1、病人住院时，请持医生开具的住院通知单、医保IC卡、身份证复印件，到住院处办理联网登记入院手续。
2、如因外伤住院，根据病人提供的外伤时间、地点、经过，由主管大夫据实填写《外伤性审批单》，到医院医保科签字盖章后，再到医保处办理外伤审批手续，时间限定在2日内。一切手续办理完毕后，及时到住院处联网登记。办理完住院手续后，由住院处发放住院病人告知书，方可到所在科室入住。
3、待联网打出告知单后，找主管大夫签字，若病人有工作单位的去单位盖章，无单位的摁手印代替，办理完毕后交回住院处。
4、出院时病人持押金单办理即可。
城镇居民医保参保人员出、入院流程
1、病人住院时，请持医生开具的住院通知单、医保IC卡、身份证复印件，到住院处办理联网登记入院手续。
2、如因外伤住院，根据病人提供的外伤时间、地点、经过，由主管大夫据实填写《外伤性审批单》，到医院医保科签字盖章后，再到医保处办理外伤审批手续，时间限定在2日内。一切手续办理完毕后，及时到住院处联网登记。
3、待联网打出告知单后，找主管大夫签字，学生去所在学校盖章，其余的去医保处盖章（区政府东侧农行二楼）办理完毕后交回住院处。
4、出院时病人持押金单办理即可。
齐鲁石化公司医保参保人员出、入院流程
1、病人住院时，请持医生开具的住院通知单、审批单（先去医院医保科盖章）、医保IC卡到住院处办理登记手续。
2、出院时，病人持押金单、所在单位证明信办理出院。证明信开具单位：在职职工（包括内退还未到退休年龄的）到所在单位的工会、车间、办公室开具均可；退休职工到所属管区的退休办开具；协解职工需持最后一年交纳医疗保险收据的复印件；协解后又到退休年龄的职工需持退休证第二页的复印件。
新型农村合作医疗参合居民出、入院流程
1、病人住院时持新农和IC卡，身份证（留存身份证复印件），合作医疗证，户口本到住院处办理联网登记入院手续。
2、出院时病人持押金单办理即可。
齐鲁石化公司工伤职工出、入院流程
1、由医生开具齐鲁石化公司职工工伤审批单，到医院门诊一楼医疗保险办公室办理审批盖章，再到齐鲁石化公司工伤管理办公室（石鼓建行二楼）审批。
2、出院时病人持押金单办理即可。
淄博市工伤职工出、入院流程
1、淄博市参保人员发生工伤时，用人单位应立即组织到工伤协议医院进行救治，为职工垫付医疗费；伤情严重可就近在其他公立医院急救，但用人单位须在3日内到医院医保科签字盖章后，由患者家属或用人单位再到淄博市工伤管理办公室办理审批后方可入院。
2、出院时病人持押金单办理即可。
各类转诊
淄博市医保病人转诊、转院流程
一、参保人员转诊转院必须符合《淄博市基本医疗保险转诊管理办法》淄劳社［2000］176号文）的规定。
（一）转诊转院必须具备下列条件之一：
l、危重伤病员，需转诊转院才能抢救的；
2、经专家多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症；
3、属疑难疾病，本地医疗单位无条件、无能力继续诊治的。
二、转诊、转院审批：
（一）凡符合上述转诊转院条件的患者，必须在转诊定点医疗机构办理，由经治医师提供病历摘要，提出转诊转院理由，填写《淄博市基本医疗保险转诊登记表》（以下简称《登记表》），科主任签名同意，院医保办审核并加盖公章备案，打印《转诊审批单》（一式两份）后，方能转诊转院。
（二）异地危急病例可先行直接转诊，但必须由经治医疗机构出具门诊病历，并由参保职工单位、参保职工家属或亲友在5个工作日内持门诊病历、急诊证明和身份证复印件到医疗保险经办机构补办转诊转院审批备案手续。
（三）经批准转入定点医疗机构治疗出院后，需回原转诊定点医疗机构复诊的，必须在复诊前需携带身份证原件及复印件到医疗保险经办机构办理复诊审批备案手续。
（四）因病情需要，对经批准转入定点医疗机构治疗需再转另一定点医疗机构住院治疗时，必须由参保单位或参保职工家属持转入首诊医疗机构出具的转诊证明到医疗保险经办机构重新办理再次转诊转院审批备案手续，方能转院。
三、转诊、转院管理
（一）参保职工患病应在定点医疗机构治疗，因病情需要转诊转院时，必须遵循转上不转下，先省内后省外，低等级医院向高等级医院转院的原则。病情稳定后可转回定点医疗机构。
（二）转诊定点医疗机构应按城镇基本医疗保险规定，严格掌握转诊转院条件，按转诊转院程序审批，违规办理转诊转院所发生的医疗费用由转诊定点医疗机构承担。
（三）定点医疗机构有义务和责任执行首院、首诊负责制，属同等级医疗机构诊疗能力范围的病人或医保规定外的医疗机构不得转诊转院，应严格按照转诊转院条件办理。
（四）转诊转院就医时间一般不超过30大，最长不超过90天，因病情需要超过时限的，须凭转入定点医疗机构的证明，由参保职工单位、参保职工家属或亲友在15个工作日内到医疗保险经办机构办理延期手续。
（五）定期审查转诊资料，转诊医疗机构在进行转诊时，需将《转诊审批单》、《登记表》和参保人提供的病历等资料留存，便于医保经办机构审核，如资料不全或信息不吻合，则视为违规行为。
（六）对未按规定办理审批手续而自行转诊转院的，发生的医疗费用不予结算。
临淄区医保参保人员转诊、转院流程
由主管医生根据病人情况，确因诊断或检查手段受限等原因，需转上级医院检查治疗时，首先开具诊断证明并由科主任签字后到医保科签字盖章，再去临淄区医疗保险办公室(区政府东侧农行二楼)审批。
注：诊断证明只写转上级医院住院治疗，不用写医院名称。
齐鲁石化公司参保人员转诊、转院流程
由主管医生根据病人情况，确因诊断、检查、治疗手段受限等原因，需转上级医院检查治疗时，首先由业务科室主任开具转诊审批单（两份），分管领导签字后，医务科盖章，再去公司医疗保险办公室办理审批手续。
淄博市工伤职工转诊、转院流程
工伤职工不得自行到非工伤协议医院就诊。符合下列情形之一，需转本市以外的医疗机构就医的，主管医师应提前通知用人单位，并为职工填写《转外就医申请表》，科室主任签字，分管院长签署意见，医保科盖章，由用人单位报市工伤保险科批准后方可转院：
1、诊断困难，经本市三级医疗机构专家会诊后仍不能明确诊断的。
2、本市三级医疗机构或专科医疗机构无法治疗或治疗效果不显；而外地有明确的疗效显著的治疗方法的（须提供具体的医疗机构名称、医疗专家、治疗方法及成效）。
3、其他经本市三级医疗机构会诊后认为需要转外就医的。
4、区县必须先转本市三级工伤医疗机构治疗或会诊后，方可申请转外地治疗。
新型农村合作医疗参合居民转诊、转院流程
1、持区级医院的诊断证明、户口本、合作医疗证经区级新农合办公室审批同意后，方可到市级、省级定点医院住院治疗。
2、由于外出打工、经商或走亲访友不能回我区住院治疗的，就诊医院必须是区县级以上卫生行政部门认可的二级（区县级）以上新农合定点医疗机构，住院三日内或出院前持村（居）证明或外出地务工单位证明办理转诊。民营医院和私立医院不在补偿范围。
分类审批
淄博市参保人员使用血液制品的有关规定
一、“血液制品”指以下血液及血液成分：
l、全血； 2、血浆； 3、手工分红细胞悬液； 4、手工分浓缩血小板； 5、机采血小板；6、洗涤红细胞；7、冷沉淀； 8、去白红细胞；9、浓缩白细胞； 1０、人血白蛋白。
二、参保人员在临床治疗过程中，符合下列条件，可以使用上述“血液制品”中规定品种，所发生的相关医疗费用，按特类药品处理；否则，一律按全部自费处理。判断依据以病程记录和使用前三日内的各种临床检查报告值为准。
1、急性大量血液丢失出现低血容量休克，持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的3 0％（手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失）并符合下列条件之一：
（1）血红蛋白≤
（2）血浆总蛋白≤
（3）血浆白蛋白≤
使用全血、手工分红细胞悬液或去白红细胞、血浆的。
2、中性粒细胞≤0.5x109/L，并发细菌感染且抗生素治疗难以控制使用浓缩白细胞的。
3、因慢性贫血出现：
①血红蛋白≤
②血小板计数≤20 × 109/L，伴有出血表现。
使用除人血白蛋白、浓缩白细胞之外的“血液制品”。
4、血友病、血管性血友病（VWD）各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现，使用血浆、冷沉淀的。
5、因病危抢救（须医院提供病危通知单及抢救证明）临床使用人血白蛋白的。
齐鲁石化公司特殊人员大型检查、特殊治疗的审批规定
特殊人员（离休人员、二乙军残、门诊慢性病病人），在门诊超过100元的大型检查，由主管大夫填写“特殊人员大型检查、特殊治疗审批单”，到医疗保险办公室盖章，再经齐鲁石化公司医疗保险办公室审批同意后，方可进行检查、治疗（夜间、公休日、节假日检查的，可先行检查，并于次日或节假日过后3日内补批）。否则，发生医疗费用不予报销。
淄博市医保规定病种结算办法
一、据实结算病种种类及按病种付费的有关规定
冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心脏导管射频消融术、心脏永久起搏器
安装术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、人工全髋（半髋）关节置换术、人工膝关节置换术、人工肩关节置换术。开颅手术、血管支架植入术、胆道支架植入术、食管支架植入术。
“按病种付费”分为医疗保险基金应支付额、参保人员自负额两部分。参保人费用结算仍按照“项目付费方式”进行，结算标准执行我市医疗保险的相关规定，对冠状动脉支架、人工心脏瓣膜等高值医用材料最高支付价格按照《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》执行。参保人员自负额由参保人出院时直接向医院支付，医疗保险基金应支付额，由住院定点医疗机构向指定的医疗保险经办机构申请拨付。
二、恶性肿瘤结算办法的有关规定
参保人患恶性肿瘤在一级、二级和三级医院进行住院治疗的，按规定病种付费的结算办法进行结算。
恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或放疗、化疗治疗方式的总称，不在此范围的仍按结算办法规定进行结算。恶性肿瘤手术、化疗和或放疗的定额标准为：二级医院和三级专科医院为12000元，一级医院为7000元。
三、有关具体事宜
1、医院每月与医保经办机构进行费用结算时，按规定分别填写《恶性肿瘤按病种付费汇总表》、《据实结算类疾病费用汇总表》，并附每个规定病种结算参保人的手术记录，若恶性肿瘤放化疗的须另提供放化疗方案。由医疗保险经办机构核对治疗经过，对符合规定病种结算要求、手续齐全的方可按规定病种进行结算。
医疗保险基础管理
齐鲁石化公司参保人员基础管理
一、就诊
（一） 对确认的门诊慢性病病种，医生必须根据公司医保办管理要求，如实向医保办提供参保人员检查、诊断和治疗等有关资料，协助做好参保人员门诊慢性病病种鉴定及审核支付工作。
（二）公司参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。杜绝冒名就诊、住院现象，严禁挂床住院、叠床住院、分解住院或虚假住院
（三）参保人员需住院治疗的，必须审核其出具的相关材料：1.参保人员所在单位有效证明（车间、科室证明均可）或协解人员参保证明复印件；2.本次住院的门诊病历；3.身份证或复印件；4.个人医疗账户卡，材料齐全后方可收其住院。急诊病人住院必须在3日内补齐手续（节假日、公休日顺延）。如手续不全收其住院并支付费用的，经查实后，医保办在结算时扣除所发生费用，医院也不得再向参保人员索取。
住院期间医保患者必须将医疗帐户卡、身份证随身携带，并将身份证复印件于入院3日内交于所住科室以备随时检查，检查中发现证件不全者，费用不予核销。
（四）凡齐鲁石化公司参保人员住院，应在其住院床头牌上加盖“齐鲁石化医保”字样的印章标识，以备随时检查。医保办在检查中如发现无床头牌及标识，该病人所发生费用由医院承担，医保办不予支付。
（五）严禁医保患者挂床或叠床住院。科室要加强对医保患者的住院管理，患者住院期间应24小时均在医院入住治疗，因特殊情况离院的，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录及请假条，否则视同挂床住院处理；出现一床多人的，按叠床住院处理。检查中如发现有挂床或叠床住院的，扣除所发生的全部费用。
（六）严禁办理虚假住院。即用参保人医疗卡办理住院手续后，病人不住院，编造假病历、假医嘱盗用医疗保险基金。凡发现有虚假住院等违规行为的，除扣除所发生的医疗费用外，每发生一例按发生的实际金额给予十倍处罚。情节严重的，医保办将终止其服务协议，取消定点医疗机构资格。。
（七）向参保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。否侧，参保人员有权拒付相关自负费用。
三、药品管理
（一）应按照普通疾病用药不超过7天量，慢性疾病用药不超过15天量。特殊慢性病门诊用药每次不得超过1个月量（且必须经医保办审批后方可有效）的用药原则给药。
（二）住院病人用药应严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》（2005年版），住院期间所用药品必须与病历记录相符，医嘱必须和病情记录相符，用药量必须和病程相符，用药、医嘱必须和诊断结果相符。如发现超量开药、违规带药、跨科室开药及乱开药等违规行为，将扣除所发生的全部费用。
（三） 参保人员出院带药(该次住院疾病治疗所用的相关药物)不得超过7日量。
四、费用支付
齐鲁石化公司医疗保险办公室在检查中，如发现医院存在以下违规行为之一者，将视情节轻重给与处罚。
（一）诊治、记账不校验医疗帐户卡，将非参保人员的医疗费、非医保支付范围的费用列入医保基金支付范围支付的。
（二）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续留滞住院、挂床的；或为降低医疗费用，纵容病人分解住院的；
（三）违反医保诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
（五）接诊时不审阅参保人员以前的病因记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的。
（六）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成医保基金损失的；
（七）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；
（八）将自费（自负）药品与列入医保用药范围的药品混淆计价的。
（九）将自费（自负）检查、治疗项目，列入医保范围混淆计价的（如：口腔镶复、验光配镜、预防接种、按摩康复、美容及非功能性整容、矫形手术等）
淄博市医保参保人员基础管理
一、应对就诊参保人员进行身份识别，杜绝冒名就诊住院现象。严格按照《淄博市基本医疗保险住院病种目录》收治参保患者，不得让未达到住院标准者住院。
二、应在参保患者住院二日内为其办理联网登记手续，联网登记确认后，为其打印住院登记告知单，给参保患者带回单位签字、盖章（个体劳动者和参保城镇居民由本人签字按手印），出院时凭此单应及时为其结算，并为其打印个人自费项目明细单。同时参保人员到医院进行费用结算时，必须附带住院登记告知单，否则，医院将不予以结算。
三、对于住院参保人，医院必须配置专用的绿色“参保病人床头卡”（标明参保人姓名、单位、性别、年龄、医疗保险号、病种、床位号）及“参保病人住院信息一览表”。
四、对尿毒症血液透析等仅需门诊治疗的参保病人，医院在其住院相关指征的情况下应不予为其办理医保住院手续，办理慢性病证的病人可定期通过慢性病门诊报销的相关程序报销。
五、应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务；参保人对医疗机构医疗服务满意率不得低于85%。
六、医院应加强对参保患者医疗文书的管理，不得出现伪造、更改病历的现象；住院病历首页上须加盖“医疗保险”字样章，便于医保稽查人员对病历识别。
七、医院应允许参保人员持本医疗机构医生所开具的门诊处方到定点零售药店购买药品，不得干涉。出院带药急性病不得超过3天量，慢性病不超过7天量；持慢性病证的医保患者在门诊一次购药，费用超过500元的，医院要进行严格登记，以备医保办核实。
八、医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保病人办理转诊手续，有能力诊治的参保病人不能随意转上级、外地或非定点医疗机构治疗。要控制转诊率，若一级、二级、三级医院全住院转诊率超过7%、5%、3%，其参保职工转院发生的医疗费用，年终医保办将统一计入总额控制管理指标中进行决算。
九、在医院住院的参保患者因同一疾病（ICD-10疾病编码）在15日内返回再次住院的，按一次住院结算。对确因病情治疗需要的特殊情况，四日内向医保办登记备案后，予以认可。
十、参保人在住院期间，确因病情需要并经医院及医保处书面同意的外购药品和转诊检查费用及住院前的急诊抢救治疗费用，由医保处按手工报销的程序同参保人结算支付。其中由基金支付的费用一并计算入医院的基金应支付额，结算次数不另外计算。
十一、医院有下列情形之一，造成医疗保险基金损失的，调查确认后追回经济损失，并扣除5000元以上到20000元以下的当月应拨付费用，情节严重的，暂停医保服务3个月进行整改，通报批评，直接取消定点资格。
1、参保人用IC卡通过医院POS机进行各种美容、保健、整容、按摩及矫形手术等消费的；
2、参保人用IC卡通过医院POS机消费保健品、医疗器械、自费药品及一些日用商品等的；
3、故意隐瞒事实或阻挠医保处正常检查和管理工作的；
4、服务态度差，不认真对待参保人反映问题的；
5、不坚持因病施治、合理用药、合理检查，给参保人员造成重大经济损失或身体伤害的；
6、参保人诊疗期间发生医疗纠纷、事故未按规定上报医保处，并进行医保结算的；
7、违反医保有关政策、法规及协议规定的其他行为。
十二、医保处对医院采取空床挂名住院、冒名住院、分解住院、虚增医疗项目或药品价格、虚增检查治疗项目等弄虚作假手段恶意骗取医疗保险基金的，每查实一例，除按计划次均费用的5倍扣除应拨付费用，对该医院年终节余奖励实行一票否决外，并暂停医保服务3个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。
十三、医保处对医院推诿参保患者住院，已超过计划指标为强迫参保患者出院、转院或拒收重病患者，将不予支付的费用转嫁由参保人负担等，由参保人投诉经甲方查实的，每查实一例，按计划次均费用的3倍扣除应拨付费用。情节严重的，暂停医保服务3个月进行整改，通报批评，直至取消定点资格。
十四、医保处对医院日常检查时发现挂床住院的，每查实一例，在当月应拨付费用中扣除一个计划次均费用，并从当年的计划指标中扣减一个计划住院人数。
相关政策
新农合参合居民外伤、中毒住院调查
审核工作的有关规定
一、新农合外伤、中毒，是指无责任人原因导致的外伤、中毒可纳入补偿范围，补偿时一律需要微机票据原件。
二、有责任人引起的、已经赔付的外伤、中毒新农合一律不予补偿。
因工伤、交通事故、刑事、民事案件受到伤害、酗酒（包括酒后致伤人 自杀、自残、吸毒等各种原因所致外伤、恶意中毒发生的各项医药费用不在补偿范围。
三、参合居民外伤、中毒住院的调查审核程序：参合居民因外伤、中毒住院诊治的，首先由诊治单位填写“临淄区新农合外伤、中毒就诊患者调查表”，患者或家属应如实提供外伤、中毒原因及经过，首诊医务人员应认真做好记录，并将外伤、中毒调查表所有内容填写清楚，所在科室主任签字后，由医院管理科室汇总、核实后加盖医院行政章每周上报区新农合办公室。对于未按照要求做好登记导致在住院期间不能进行调查的，不另作调查，住院医药费用不予报销。
四、参合居民未如实提供外伤、中毒原因及经过导致未登记外伤、中毒调查表的，不能得到补偿的由参合居民自行负责；医务人员未及时填写外伤、中毒调查表导致参合居民不能得到补偿的，由诊治单位负责。
五、乡镇、街道新农合办公室人员为外伤、中毒原因具体调查人，区新农合办人员为外伤、中毒原因复核人。
医药费用在5000元以下的乡镇、街道新农合办公室为审核、补偿单位。区新农合办公室负责核实；医药费用在5000元以上的区新农合办公室为审核、补偿单位，补偿材料由各乡镇、街道新农合办公室负责收缴、归档，并按时上报区新农合办公室。
六、参合居民因外伤、中毒住院诊治的，在参加补偿时要提供门诊病历原件和住院病历复印件。
七、定点医院要加强对医务工作者的教育，及时做好因外伤、中毒住院的参合居民调查表的登记工作。对于参合居民外伤、中毒住院患者在病历采集中，一定要注明外伤、中毒的原因，不得出现不确切的表述。对于帮助患者出据虚假病历的，经查实，对已造成后果的由责任人承担经济损失，并给予纪律处分。
临淄区人民政府办公室关于调整
二○一一年新型农村合作医疗补偿方案的通知
各镇人民政府、街道办事处，各开发区管委会，区政府有关部门，有关企事业单位：
根据省、市要求，从2011年起，各级财政对参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）的人员补助标准由每人每年不低于120元提高到不低于200元，筹资总额达到250元以上。按照省财政厅、卫生厅《关于明确2011年新农合省级财政补助标准等有关问题的通知》（鲁财社[2011]1号）和省卫生厅、财政厅《关于明确2011年新农合个人缴费标准及有关问题的通知》（鲁卫农卫发[2011]1号）以及省卫生厅、民政厅《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障试点工作的实施意见》（鲁卫农卫发[2010]9号）等文件精神，为进一步扩大新农合制度受益面和保障范围，不断提高保障水平，切实发挥新农合基金效益，让参合居民得到更多实惠，结合我区实际，经区政府研究，决定对我区新农合补偿方案部分条款作如下调整：
一、调整门诊住院补偿比例
（一）镇中心卫生院、卫生院门诊医药费用补偿比例由30%统一提高到40％，每人每年最高补偿200元。
（二）镇中心卫生院、卫生院住院医药费用起付线为200元，补偿比例全区统一，起付线至5000元补偿比例由70%提高到75％，5000元以上补偿比例由70%提高到85%。
（三）区级（二级）医院住院医药费用起付线为500元，起付线至5万元补偿比例由45%提高到50%，5万元至20万元补偿比例全区统一提高到60%，20万元以上最高补偿70%。
（四）尿毒症、器官移植、肿瘤、白血病等特殊病种门诊医药费用按照住院比例补偿。
（五）参合居民因外伤、中毒等原因发生的符合补偿条件的医药费用，补偿比例统一为45％，每人每年最高补偿5000元。
二、推进重大疾病医疗保障工作
对0-14周岁（含14周岁）先天性心脏病、急性白血病患者发生的限额内诊疗费用，在区级医疗机构住院治疗的，新农合按照70%的比例给予补偿，民政医疗救助按照20%的比例给予补偿。新农合最高补偿15万元。
三、积极扶助贫困家庭
低保户家庭成员患有15种慢性病范围之外的疾病，需要常年在门诊用药治疗、每年发生的医药费用在2000元以上的，可以参照慢性病规定的程序、比例予以补偿。
四、推行新农合定点医疗机构医药费用支付方式改革
在区内新农合定点医疗机构开展医药费用支付方式改革，控制医药费用不合理增长，确保服务项目、服务质量、受益水平和参合居民满意度得到提升。具体办法由区卫生局负责制定。
调整后的条款自2011年5月1日开始执行。
淄博市工伤职工就医须知
一、入院
职工发生工伤，用人单位应立即组织到工伤协议医院进行救治为职工垫付医疗费；伤情严重可就近在其它公立医院急救，但用人单位须在3日内办理《特殊医疗审批单》伤情稳定后，应立即转工伤协议医院；伤情稳定但未及时转院的；期间发生的费用工伤保险基金不予支付。
二、医疗规定
1、工伤医疗按《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《淄博市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《工伤保险诊疗目录》、《工伤保险住院服务标准》（以下简称三大目录）执行。《诊疗目录》和《住院服务标准》未出台前，暂执行2000年版《山东省医疗省收费项目及收费标准》。
2、主管医师应严格因伤施治。优先使用《药品目录》中甲类药品及国产治疗材料；手术材料及残疾辅助器具，采用国产内普及型；超标准部分工伤保险基金不予支付。
3、凡实施与工伤无直接关系或治疗非工伤范围疾病或伤者自行要求的用药及辅助检查，主管医师应在病历中作特别注明，与工伤用药分开处方，有关费用工伤保险基金不予支付，由责任人承担。
4、主管医师如确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围的特殊医疗，应提前告知伤者及其用人单位，由用人单位代为办理《特殊医疗审批单》，医师详细写明实施特殊医疗的理由、方案及预期效果。报经办帅审批，未行提前审批的医疗费用，工伤保险基金不予支付。
5、特殊医疗范围包括：凡《药品目录》、《诊疗目录》和《住院服务标准》范围以外的项目；超过300元以上的高、新、尖仪器检查项目；疗程在 10天以上的工伤辅助治疗项目。
6、门诊用药使用双联处方，门诊带药一般不超过7日量。出院带药一般不超过十日量。
三、住院费标准
工伤职工住院，按市物价局核定的费用标准报销。工伤职工住保健病房、高干病房和超出规定标准的费用及陪人床位费；工伤保险基金不子支付。
四、出院
出院时，院方应协助工伤职工复印全部病历资料，并提供详细的住院费用结算清单。
五、罚则
用人单位、工伤职工或其亲属以及工伤医院协议参与骗取工伤保险待遇的，由劳动保障部门责令退还，并处骗取金额1倍以上 3倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
淄博市医疗保险定点医疗机构
定岗医师管理协议
根据《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》（淄劳社发 ［ 2006 ］131号）规定，为加强医院对本单位定岗医师医疗服务行为的管理，规范医疗保险定岗医师的诊疗行为，经协商签订如下协议：
一、医院应指定专人负责本单位定岗医师的管理，职责包括：定岗医师的资格申报、考试培训、医保知识再教育及定岗医师资格到期后的登记注册、执业地点变更登记等，建立本单位定岗医师信息档案，并根据《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》、《定点医疗机构服务协议》、《医疗保险定岗医师服务协议》及医疗保险相关文件规定，制定本单位定岗医师管理办法及奖惩措施。
二、医保处委托淄博市卫生局培训考试中心负责定岗医师资格的培训、考试及医保知识再教育等相关事宜，培训、考试的相关信息通过淄博市卫生人才网进行公布。
三、医院应保证本单位符合条件的临床执业医师参加甲方组织的定岗医师培训及考试。医院参加考试的人员如出现违反考试纪律的情况，医保处将暂停其定岗医师申报，停止时间为1年。
四、医保处对医院定岗医师实行信息化管理，建立微机系统的定岗医师医保服务诚信档案，对履行（协议》、遵规守信情况以及违规事项、累计扣分情况进行登记。并及时通知医院；医院应主动协助医保处对定岗医师进行监管，落实医保处对违规定岗医师的处罚。处理意见。
五、医院对取得定岗医师资格的医师，在胸牌、坐诊医师简介等标识上应标注“医疗保险定岗医师”字样。
六、医院对本单位定岗医师的管理成效记入医保处定点医疗机构目标规范化管理考核成绩，并与年终考核金挂钩。
七、医院具有医疗保险定岗医师资格的医师才可为医疗保险参保人员提供医疗服务，医院无资格或被暂停、被取消定岗医师资格的医师提供的医疗服务，其相关费用医保处不予支付。
八、医院定岗医师在协议服务期内实行积分制管理，扣分按一个协议服务期累计，第二个协议服务期重新计算分值。一次或累计扣分超过12分的，医保处将在全市通报批评，暂时收回定岗医师资格证书，对违规人员进行医疗保险知识培训，培训合格并暂停医保服务期满后，方可重新获得资格。被取消定岗医师资格的医师二年后方可重新申请定岗医师资格。
（一）定岗医师存在以下违规行为，视情节轻重，一次扣除2—6分，给予书面警告、全市通报批评或暂停医疗保险定岗医师服务1个月：参保人员就诊、取药时病历无记录的；未按医保处要求书写外伤审批单的；未履行告知义务，造成参保人无法及时报销的；不允许参保人持处方外出购药的；服务态度恶劣被参保人投诉造成不良后果经落实的；违反出院带药规定的。
（二）定岗医师存在以下违规行为，视情节轻重，一次扣除4—8分，给予全市通报批评、暂停医疗保险定岗医师服务3—6个月：分管病人“挂床住院”的；对目录外药物、诊疗项目或一次性高值医用耗材不履行告知义务的；降低入院收治标准，小病大养，延长住院时间的；变通、分解收费的；开大处方、滥检查、超量带药情节严重的；不配合医疗保险经办机构稽核检查的；替无定岗医师资格、被暂停或取消定岗医师资格的医师签名的；分解住院的；对本医疗机构收治范围内的参保病人拒绝、推倭住院、强迫出院、转院，拒收重症患者的。
（三）定岗医师存在以下违规行为，一次扣除12分，给予全市通报批评、暂停定岗医师资格6—12个月，情节严重的将取消定岗医师资格；未认真核实所分管病人身份，发生冒名住院的；通过编造文书为参保人员提供虚假证明材料、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的。
（四）为参保患者提供医疗服务过程中，存在明显差错造成参保人投诉或医疗保险基金损失等行为，将视情节酌情扣分。
九、医院应积极配合医保处对本单位定岗医师的诊疗过程及医疗费用进行监督、审核，并提供需要查阅的医疗档案、账目明细、微机信息等有关资料。
十、医保处会同医院组织参保人员进行先进定岗医师的评选，并予以表彰和奖励。
临淄区慢性病鉴定的有关规定
自
一、城镇职工慢性病病种目录：
1、恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；2、尿毒症门诊透析；3、脏器官移植抗排异治疗；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5、高血压III期（又心、肾、脑并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭0;8、脑出血（脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎；10、阻塞性肺气肿；11、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）;12、消化性溃疡、肝硬化；13、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭；14、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜；15、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、16、系统性红斑狼疮、系统性硬化症；17、多发性硬化、振颤麻痹、运动神经元病；18、精神分裂症；19、结核。
二、城镇居民慢性病病种目录：
1、恶性肿瘤（白血病）的门诊放（化）疗；2、尿毒症门诊透析；3、脏器官移植抗排异治疗；4、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）;5、高血压病III期（又心、肾、脑并发症之一者）；6、类风湿病（活动期）；7、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8、脑出血（脑梗塞）恢复期；9、慢性病毒性肝炎。
三、申请慢性病病种需申报材料如下：
1、填写《慢性病鉴定表》；2、身份证复印件或户口本本人页复印件；3、诊断证明书（二级以上医院开具）；4、住院病历复印件；5、近期的各种检查报告单；6、近期一寸照片2张。
四、对慢性病病证设置有效期限，在现有慢性病病种范围内，具体规定如下：
1、脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；2、恶性肿瘤（白血病）、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、精神分裂症有效期限为5年；3、其他病种有效期限2年；4、慢性病证到期后，参保人须重新参加鉴定。
本规定自
公安网备37030502000176 
